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体重（公斤） *

性别

男性
女性

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您的年龄 *

阳虚质

（1）您手脚发凉吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（4）您比一般人受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）

没有
很少
有时
经常
总是

*

（5）您比别人容易患感冒吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

阴虚质↓

（1）您感到手脚心发热吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（2）您感觉身体、脸上发热吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（3）您皮肤或口唇干吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（4）您口唇的颜色比一般人红吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（5）您容易便秘或大便干燥吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（6）您面部两潮红或偏红吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（7）您感到眼睛干涩吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

气虚质

（1）你容易疲乏吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？）

没有
很少
有时
经常
总是

*

（3）您容易心慌吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（4）您容易头晕或站起时晕眩吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（5）您比别人容易患感冒吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（6）您喜欢安静、懒得说话吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（7）您说话声音无力吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（8）您活动量就容易出虚汗吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

痰湿质

（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（2）您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（3）您腹部肥满松软吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（4）您有额部油脂分泌多的现象吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（5）您上眼睑比别人肿（轻微隆起的现象）吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（6）您嘴里有黏黏的感觉吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（7）您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

湿热质

（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（2）你容易生痤疮或疮疖吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（3）您感到口苦或嘴里有异味吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（4）您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（5）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（6）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）

没有
很少
有时
经常
总是

（7）您的阴囊部位潮湿吗？（限男性回答）

没有
很少
有时
经常
总是

血瘀质

（1）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（2）您两颧部有细微红丝吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（3）您身体上有哪里疼痛吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（4）您面色晦暗或容易出现褐斑吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（5）您容易有黑眼圈吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（6）您容易忘事（健忘）吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（7）您口唇颜色偏暗吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

特禀质

（1）您没有感冒时也会打喷嚏吗？

没有
Rarely (a little)
有时
经常
总是

*

（2）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（3）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（4）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（5）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（6）您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（7）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？

没有
很少
有时
经常
总是

气郁质

（1）您感到闷闷不乐吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（2）您容易精神紧张、焦虑不安吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（3）您多愁善感、感情脆弱吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（4）您容易感到害怕或受到惊吓吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（5）您胁肋部或乳房胀痛吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（6）您无缘无故叹气吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（7）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

平和质

（1）您精力充沛吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（2）您容易疲乏吗？

没有
很少
有时
经常
Alwasy (very)

*

（3）您说话声音无力吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（4）您感到闷闷不乐吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（5）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（6）您能适应外界自然和社会环境的变化吗？

没有
很少
Sometimes (some)
经常
总是

*

（7）您容易失眠吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

（8）您容易忘事（健忘）吗？

没有
很少
有时
经常
总是

*

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